[XXX] Brak jednej kartki we wzorze, pomocy.

Witam, pisze tu o pomoc, poniewaz jestescie moja ostatnia deska
ratunku. Poszukuje wzoru dla tego obrazka:
http://img227.imageshack.us/my.php?image=scan0002gu8.jpg
a konkretnie to brakuje mi tylko jednej kartki, tej co napisana jest
na scanie. Wzor sciagnalem nie pamietam skad, pewnie z jakiegos forum
do ktorego juz nie mam dostepu, dlatego bardzo prosze o pomoc, moze
ktos z Was ma ten wzor kompletny i jest mi wstanie pomoc.
Z gory dziekuje za zaangazowanie.
Pozdrawiam.